糖皮质激素治疗炎症性肠病的4个关键词：跳过、停止、转换和备选

对于急性发作的IBD患者，糖皮质激素是常用的治疗方法。

尽管激素诱导缓解的效率很高，但问题是当激素逐渐减量时，患者的炎症和症状经常复发。并且长期使用激素治疗导致未来不良反应和并发症的发生率很高。

这些并发症包括：骨质疏松症、髋部骨折、白内障、体重增加、糖尿病、肌肉无力、静脉血栓栓塞、严重感染和死亡风险。

此外，激素治疗会增加感染风险，例如使艰难梭菌感染复杂并恶化，因此不应该在没有首先评估艰难梭菌的情况下，使用激素治疗。

激素可能会影响潜伏性结核或肠结核的诊断。

激素会降低纯化蛋白衍生物皮肤试验的可靠性，并增加干扰素 γ 释放试验导致不确定结果的可能性。这可能导致诊断延迟，从而影响IBD有效治疗药物的启动。

研究数据表明，每天服用 20 mg以上泼尼松超过8周的患者，发生肺孢子虫肺炎的风险较高。

最近的数据表明，接受激素治疗的IBD患者，在感染COVID-19新冠病毒后出现更多不良后果。

遗憾的是，目前还缺乏短期和长期激素治疗的明确定义，也缺乏比较短期或长期激素治疗风险的研究数据。

由于使用激素进行IBD维持治疗的获益很低但风险较高，各个临床指南均建议减少激素使用。

然而，在真实临床实践中，许多因素会影响激素的使用。

激素比生物制剂便宜，很多医生都可以方便处方，不需要血清学监测，并且通常可以使患者迅速缓解。

这些特点使激素成为了对医生和患者都有吸引力的治疗选择。

几十年来，与生物制剂相比，糖皮质激素一直是IBD治疗的一部分，因此许多医生更习惯和愿意使用激素治疗IBD。

在临床实践中，确实发现以前接受过激素治疗的患者，在疾病发作时常常要求再次使用激素，以期望快速解决症状。这类似于上呼吸道感染患者急于使用抗生素。

尽管临床指南提到应该注意激素的使用，但实际上IBD患者使用激素维持治疗的情况依然很常见，约1/5的IBD患者接受过多个疗程的激素治疗。

尽管激素易于使用，但应该注意的是，应始终主张避免或减少患者长期、反复使用激素。

这就需要在患者就诊时，仔细沟通激素治疗的风险、获益和费用，向患者解释为什么应该避免长期使用激素（尽管激素是一种有效且廉价的药物）。

因此，有必要重新考虑使用激素治疗IBD策略，建议重点考虑以下4个S：

• 跳过（Skip）
• 停止（Stop）
• 转换（Switch）
• 备选（Spare）

一、跳过激素（Skip）

对于中重度急性发作的IBD患者，可以短期使用激素治疗（每日剂量30 mg泼尼松<30天），但激素的使用并不是必须的步骤，轻度至中度疾病（甚至中重度）患者也可以跳过此步骤。

在真实临床实践中，跳过激素来诱导IBD疾病患者是常见的。

对于轻度至中度患者，可以使用局部或口服美沙拉嗪诱导缓解。对于中度至重度患者，传统治疗无效之后，也可以直接使用生物制剂快速诱导缓解。

尽管很多研究使用8周作为评估诱导治疗效果的时间点，但在临床实践中，我们发现大多数使用生物制剂的患者，在8周之内可以就观察到症状改善。

鉴于上述数据，如果美沙拉嗪或生物制剂的花费是可负担的，那么完全可以考虑跳过激素进行诱导治疗。

二、停止激素（Stop）

对于激素治疗时间较长（>2个月）的患者，我们会尝试停用激素。减量或停用激素可能会存在风险，因为长期使用激素的患者会出现肾上腺功能抑制。

如何使患者摆脱激素，同时能避免长期使用激素造成的肾上腺功能不全风险。目前关于减停激素的最佳方案仍然没有完全确定。

对于最近接受短期激素诱导治疗的患者，建议快速减量激素。通常每日激素剂量40 mg持续 2 周（或直到症状显著改善），然后每周减量10 mg，总共5周将激素完全减停。

研究发现，激素减量更慢也并不会提高IBD患者的缓解率，而且这样会使患者暴露于不必要的激素。

在开始激素减量的同时，医生需要与患者一起制定维持治疗方案防止疾病发作，包括：美沙拉嗪、巯嘌呤或生物制剂，具体还取决于疾病严重程度和表型。

这种激素减量的建议，不仅适用于口服激素治疗的患者，同样也适用于接受静脉注射激素诱导治疗的急性重度结肠炎患者。

然而，已经长期服用激素的患者，建议采取了较慢的减量方案：每周激素减量 5 mg，同时监测肾上腺抑制或IBD症状复发的迹象。

在开始减量之前，同样需要医生与患者一起制定了维持治疗计划。

三、转换治疗（Switch）

当需要使用激素来诱导治疗时，需要提前制定整体治疗计划，一旦诱导缓解成功后转换为其它药物来维持缓解。

与长期使用激素相比，这些用于维持治疗的药物同样是有效的，并且副作用的风险更小（例如免疫抑制剂，或者生物制剂）

尽管生物制剂和免疫抑制剂也存在风险（包括感染、淋巴瘤和皮肤癌），但长期使用这些药物，风险都比长期使用激素小。

当患者担心花费时，尽管免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤）既便宜又有效，但需要血清学监测药物代谢物，进行剂量调整。

当前免疫抑制剂和生物制剂的长期安全性数据显示，5 年治疗后死亡率没有增加。但如果患者接受激素治疗，死亡率会增加。

四、备选（Spare）

在某些情况下，激素可能仍然是需要使用的，比如：

• 美沙拉嗪诱导治疗无效的患者
• 用于诱导治疗，然后过渡到其它长期维持缓解的药物
• 经济条件有限的患者

传统全身性激素确实存在很多问题，因此需要备选的方案。

布地奈德也是一种强效激素，而且由于广泛的首过代谢，全身暴露程度较低。

目前的数据显示，这种新型激素（布地奈德）可有效治疗轻中度回肠克罗恩病和左半结肠型溃疡性结肠炎，其不良反应与安慰剂相似。

因此，在有条件的情况下，经常使用布地奈德作为传统激素的替代品，来治疗上述特定患者。

五、总 结：

上市IBD激素治疗的4S推荐，在医疗资源相对丰富的情况下很有用，但当医疗资源很有限的时候，仍面临很大的困难。

此外，既往接受激素治疗有效的IBD患者，经常在疾病发作时要求医生再次使用一轮激素，而不是考虑使用其它的治疗方案（“激素一直有效！再给我用一次！”）。

在这些临床情况下，需要向患者告知激素潜在的不良反应，采用患者长期获益更高的治疗方案，而不是再使用一轮激素。

在那些非常欢迎激素，对新治疗方案有抵触的患者，建议进行一个疗程激素诱导患者，同时制定整体计划，在激素逐渐减量的同时启动新的药物维持缓解。

目前，对那些达到稳定缓解后病情再次恶化的IBD患者，启动第二次激素治疗的推荐已经越来越少了。

此外，对于使用激素治疗的患者，监测胃肠道之外的不良反应是至关重要的。

建议对泼尼松剂量 > 20 mg/天且治疗超过8周的患者，启动肺孢子菌肺炎预防措施。

对于接受过激素治疗患者，基于美国胃肠病学会预防保健指南，建议定期进行骨密度扫描。

总之，在治疗IBD患者时，请考虑激素使用的4S推荐：跳过（Skip）、停止（Stop）、转换（Switch）、备选（Spare）

在有条件的前提下，对于其他药物诱导治疗有效的患者，请完全跳过激素。

如果确实需要使用激素，尽量选择全身暴露量低的激素，但仍需谨慎。

如果患者已经开始使用激素，请计划好激素减量并准备好桥接其它长期维持缓解的方案。在患者排便恢复正常后，立即开始激素减量和停药。 

（本文仅供个人学习）