昨天，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了2024年欧洲血压升高与高血压管理指南。这个指南最大的亮点在于重新划分了血压的分类——血压＜120/70 mmHg属于“血压不高”，血压120/70~139/89 mmHg属于“血压升高”，血压≥140/90 mmHg属于“高血压”。
作者：郭艺芳（河北市人民医院）
来源：郭艺芳心前沿
PART 1
粗略浏览，个人认为以下几个方面值得关注：
其一，血压定义与分类。与2023版ESH高血压指南相比，新版ESC指南对于血压的定义与分类提出了更为严格的概念（如下图）。新指南根据血压水平分为3类：血压不升高（诊室血压＜120/70 mmHg）、血压升高（血压120/70~140/90 mmHg）、高血压（血压≥140/90 mmHg）。据此我们可以理解为，ESC将正常血压定义为＜120/70 mmHg，超过120/70 mmHg就视为血压升高。虽然关于高血压的定义仍为≥140/90 mmHg，但关于血压升高人群的界定是非常重要的变化，此举有助于提高人们对血压升高危害性的认识，有助于强化高血压上游防治与早期干预的意识，更好的契合了当前高血压的防控形势，更好地融入了高血压领域最新的研究成果。因此，这一分类标准的变化是新指南最大的亮点之一。
其二，启动降压药物治疗的时机。对于血压≥140/90 mmHg的患者，无论心血管风险水平如何，均应启动降压药物治疗，同于予以生活方式干预。对于血压升高（120-139/70-89 mmHg）者，需要进行心血管风险分层并以此作为是否启动降压药物治疗的依据。如果1）收缩压130-139 mmHg且心血管风险为高危者（确诊冠心病、糖尿病、慢性肾病、家族性高胆固醇血症、以及高血压介导的靶器官损害），2）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险≥10%者，3）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险5%~10%并且存在风险增强因素者，经过3个月生活方式干预后血压不能达标即启动降压药物治疗。
其三，血压控制目标。只要患者能够耐受，应将所有高血压患者的血压控制在120-129/70-79 mmHg。确不能耐受者（例如治疗前存在症状性体位性低血压、年龄≥85岁、中至重度衰弱、或预期寿命短于3年），可适当放宽收缩压控制目标至＜140 mmHg。
其四，关于一线降压药物的选择。新指南推荐，ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂应作为大多数高血压患者的首选降压药物。对于合并心绞痛、心衰、心肌梗死或为了控制心率的患者可以加用β受体阻滞剂。
新指南内容很丰富，需要详读并细细咀嚼，请给我一点时间。但仅从上面几点（特别是前三点）不难看出，这是一部与时俱进、尊重证据的指南。至此，业内人士就会知道为啥去年ESC不跟ESH指南一起玩的原因了。去年颁布的ESH指南罔顾近年来新获取的多项重要研究证据，依然停留在20年前的JNC7时代，难以有效指导当前的高血压防治工作，难以最为有效的降低高血压相关的靶器官损害与致死致残风险，因此2023年ESH指南刚刚颁布就注定是一部过时的指南、短寿的指南、迅即被遗忘的指南。有兴趣请查阅前些天我写的两篇文字——
强化降压的大势之下，2024版欧洲指南是否会下调高血压诊断标准？
高血压防治指南，谁最短寿？
对比刚刚颁布的2024年ESC指南，我认为在前述两篇文章中我的分析是很准确的，虽然关于高血压诊断标准的预测有所误差。
好的，暂写至此，有时间再静下心来好好看看指南全文，并与大家分享我的心得。
谁也不要否认、谁也不能否认，更为严格的管控血压已经成为大趋势，早预防、早发现、及时干预、更严格控制势必成为今后高血压防控工作的主基调！
PART 2
昨天我在本公众号简单介绍了这部新指南的几个要点。文章发出后很多读者留言，其中少数读者对此表示不解——“血压超过120/70就算增高，这样说的话有几个人不高啊？”，“肯定是药厂搞的鬼，多一点高血压的人他们就多卖一些药”。
可爱的读者们，请不要把问题想的那么复杂，这是一个专业问题，没那么多阴谋，并且这个指南并没说只要血压升高就要吃降压药，所以与卖药无关！
首先，我跟非专业人士说说这件事情——
欧洲专家对于血压的分类做出这样的变动，主要目的有二：
其一，让大家更为准确的认识血压升高的危害性。很多人知道高血压的诊断标准是≥140/90 mmHg，这没错；很多人认为血压超过140/90 mmHg才有害，这就错了。实际上，只要血压超过120/70 mmHg，随着血压的升高，发生冠心病、心梗、脑梗、脑出血等动脉粥样硬化性心血管病的风险就逐渐升高。正因如此，每个人都应该努力保持健康的生活习惯，尽量把血压维持在120/70 mmHg以下。对于血压超过此范围的人，应该全面检讨自己的生活习惯，比如胖不胖、吃的是不是太多、是不是总喜欢吃甜食（包括含糖饮品）、活动是不是太少、是不是经常熬夜睡眠不足、是不是生活不规律、是不是经常喝酒、是不是吃的太咸、是不是经常情绪不稳心情不畅，等等，如果存在这些情况，要努力纠正，很多人的血压是完全可以有所下降的。如果发现血压升高了你自己依然不重视，血压只会越来越高，直到超过140/90 mmHg，正式带上高血压的帽子！
所以说啊，指南把血压超过120/70 mmHg界定为血压升高并不是为了让更多的人吃药，而是提醒人们更多关注自己血压，让大家更为深刻的认识到血压升高的危害，从而提高人们自觉防控血压升高的主动性。
其二，让大家更加认识到积极控制血压的重要性。已有大量研究证实，积极控制血压升高和高血压可以显著减少心脑肾损害的发生，甚至显著降低死亡率。可在现实中，很多人总以为血压高一点没关系，不影响吃不影响喝不影响工作，所以即便明确诊断了高血压也不愿意接受正规治疗。这是一个很大的认识误区。无论有没有症状，只要血压升高就有害，就应该积极控制。高血压（血压达到140/90 mmHg）危害更大，应该及时接受降压药物治疗，这是降低心脑肾合并症的重要且有效的措施。导致心血管病的危险因素有多种，其中高血压是一种可防可控的因素。发生高血压后，只要合理治疗、持续把血压维持在130/80 mmHg以下，就可以大大降低心梗脑梗脑出血肾衰的发生率，保障自己的生命健康。
我不知道我这样解释能否让大家理解欧洲专家提出“血压升高”这个概念的初衷？
下面再跟专业人士谈谈这个问题——
流行病学研究表明，血压水平与不良心血管结局之间存在连续性和对数线性关联。收缩压从90 mmHg开始，随着血压水平的升高，发生心血管疾病的相对风险就逐渐升高。而随机化临床试验则证实，积极控制血压有助于降低主要不良心血管事件风险甚至全因死亡率。成年人保持健康的生活方式是防治血压升高和高血压的有效措施。无论是血压不升高者、还是血压升高者以及高血压患者，积极有效的生活方式干预均有助于更好的控制血压。
血压的定义与分类具有很大的主观性。血压升高的危害性并不取决于某个特定的数值，血压与心血管疾病之间的关系是连续性的，不能用某个特定的界值简单的划分出有害血压或无害血压。正因如此，任何的血压分类与定义方法都不可能是完美的。本指南继续沿用140/90 mmHg这个高血压诊断界值正是基于这种考虑做出的。
以大型随机化临床试验为基础的荟萃分析证实，积极控制高血压患者的血压水平有助于显著降低不良终点事件风险。实际上，大多数收缩压≥140 mmHg的高血压患者10年心血管风险≥10%，所以降压治疗的获益是肯定的。但血压水平并不是决定患者心血管风险水平的唯一因素，除血压外，其他心血管危险因素也发挥着重要作用，因此降压治疗策略的制定除了取决于血压水平、更取决于患者整体心血管风险水平。心血管风险越高，降压治疗的获益幅度就越大。所以，即便血压水平未达到140/90 mmHg的高血压诊断界值，如果其心血管风险水平明显升高，也应积极控制血压。
这一新指南仍然维持了140/90 mmHg的高血压诊断标准，并未像美国那样将其下调至130/80 mmHg，是因为前者已被广泛接受，并且血压水平并非是否需要治疗的唯一因素。下调高血压诊断标准会让更多的人被贴上疾病的“标签”，而对于制定治疗决策并无太大帮助。在这种情况下，此指南新提出“血压升高”这一分类既能够使更多的人得到必要的警示与重视，又不会人为的增加太多“病人”数量，所以是一个很智慧的做法。
大家或许注意到了，这部新指南未再使用“正常血压”这一提法，是因为无法简单的判定何种水平的血压是“正常的”。
“非血压升高”者（血压＜120/70 mmHg），不会明显增加心血管事件风险，因此无需考虑降压治疗。
“血压升高”人群（血压120-139/70-89 mmHg）是否需要降压药物治疗应该视其心血管风险水平而定。对于同时存在其他危险因素或合并疾病而导致心血管事件风险明显增高者，则应该予以必要的降压药物治疗，其临床获益是肯定的。
如此看来，新版欧洲指南对于血压水平的定义与分类是很策略、科学并且颇具哲学思想的。