医疗资源不足和配置不合理，是导致看病贵、看病难的主要原因，目前在大型或三级医院人满为患，部分医院一号难求，而在一些基层医院则门前冷落。其实，基层医疗卫生机构在卫生体系中扮演着重要的角色，社区居民对基层医疗卫生机构的服务越满意，则越倾向于进行基层首诊。然而，目前基层医疗卫生机构的医疗设施和医疗技术水平与大医院相差太远。

　　早在2015年，国务院办公厅曾发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　理想情况下，三级医院救治危急重症和疑难杂症，基层医院主要为诊断明确且病情稳定的慢性病患者（如高血压、等）、康复期患者、老年病（如阿尔茨海默症）患者等提供康复、日程治疗。

　　对于高血压这种典型的慢性病，基层医院在诊治过程中，重点工作是什么？如何更好地管理本地高血压患者，提升患者的满意度，进一步改善基层首诊情况？2021年10月28日，第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）暨亚洲心脏大会2021（AHS 2021）的社区与农村高血压论坛专场，来自南昌大学第二附属医院的李萍教授就上述问题进行了精彩报告。

　　基层高血压管理的基本要求

　　我国是心血管病大国，预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略，而基层医疗卫生机构是高血压管理的主战场，我国也陆续发布了多版基层高血压指南，旨在提高基层高血压诊疗规范。

　　对于基层医院而言，组建高血压管理团队、配置基本设备、保障基本药物是合理管理高血压的基本前提条件。

　　组建高血压管理团队：成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成的高血压管理团队；

　　配置基本设备：血压计（推荐上臂式电子血压计、允许使用台式水银汞柱血压计）、身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪等；

　　保障基本药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（至少具备一种，下文简称为A）、β受体阻滞剂（下文简称为B）、钙通道阻滞剂（下文简称为C）、利尿剂（下文简称为D）。

　　基层高血压管理流程

　　

　　1.基础高血压诊疗关键点

　　?血压测量三要点：设备精准，安静放松，位置规范；

　　?诊断要点：诊室血压为主，以140/90 mmHg为界，非同日3次超标即可确诊；

　　?治疗三原则：达标、平稳、综合管理；

　　?健康生活方式六部曲：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平；

　　?基层高血压转诊五类人群：起病急，症状重，疑继发，难控制，孕产妇。

　　2.高血压诊断标准

　　高血压的诊断标准以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，建议在4周内复查两次，非同日测量3次均达到上述诊断界值，即可确诊。若首诊收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊，无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

　　如果诊断不确定，或怀疑白大衣高血压：有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断，无条件的建议转诊。

　　3.高血压评估要点

　　评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础，建议初诊时及以后每年评估一次。评估内容包括病史、体格检查、辅助检查。

　　病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、心房颤动、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化等合并症；是否有高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史；是否有吸烟、饮酒史。

　　体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围，以及是否有下肢水肿等。

　　辅助检查：建议做血尿常规、生化检查（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基转移酶、血钾、血钠、血糖、血脂）、心动图（识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常等）。有条件的医院可以选做动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、X线胸片、眼底检查等。

　　4.生活方式干预

　　对于高血压患者而言，早治疗早获益，长期治疗长期获益。除了药物治疗外，生活方式干预也是高血压管理的重要一环，不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管病风险。

　　

　　5.高血压的管理流程

　　高血压的降压目标：一般患者血压降至140/90 mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受应降至130/80 mmHg以下。年龄在65~79岁的患者血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下。对于老年（≥80岁）且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，应将血压降至150/90 mmHg以下。

　　所有高血压患者一旦确诊，建议在生活方式干预的同时，立即启动药物治疗。在药物选择方面，尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，如ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。

　　无论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。推荐选择长效制剂，有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益。

　　根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

　　

　　无合并症高血压患者药物治疗流程图

　　有合并症的高血压患者治疗方案推荐

　　如果患者通过药物治疗血压已达标，且无其他合并症，可维持原治疗方案；若伴有合并症，建议采用指南推荐的方案进行治疗。如果通过药物治疗后血压仍不达标，建议采用指南推荐的治疗方案调整药物。

　　对于已患心血管疾病的患者，及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

　　6.血压≥180/110 mmHg的紧急处理

　　血压≥180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状时：①口服短效降压药，如卡托普利或酒石酸美托洛尔，1小时后可重复给药，门诊观察，直至血压降到180/110 mmHg以下；②经上述处理，血压仍≥180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊；③24~48小时将血压降至160/100 mmHg以下，之后调整长期治疗方案；④不建议舌下含服硝苯地平快速降压。

　　血压≥180/110 mmHg，伴心、脑、肾急性并发症的临床症状时：立即转诊，在等待转诊的过程中，可做简单处理。

　　7.高血压长期随访管理

　　对于血压未达标患者，应每2~4周随访调药1次，直至血压达标。随访内容包括查体（血压、心率、心律）、生活方式评估及建议、服药情况、调整治疗。

　　对于血压已达标的患者，应至少每3个月随访1次，每年评估1次。随访内容包括有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律、超重或肥胖者应监测体重及腰围）、生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。

　　基层医师在高血压管理中，重点做什么？

　　基层医师对当地居民的生活方式、病情最为了解，应充分发挥上述优势，因地制宜，为高血压患者提供规范化的治疗，提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，可以从以下几个方面重点开展工作：

　　?主动作为，片区管理，发现病患：农村很少主动就医，非病重不就医，因此基层医师应积极主动发现病患，提高高血压知晓率。

　　?担当居民健康的第一道把关：重点人群及时便利的反复宣教和筛查，防患未然。

　　?结合患者年龄、文化、家庭、经济状况、认知、生活节奏，尽可能以详尽通俗、易于理解的方式与患者和家属沟通，指导，达到较好的效果。

　　?纠正患者的错误观点和生活习惯，对疗效不佳者，耐心帮忙寻找原因，而非一味加药。

　　?不断学习，提高知识素养，掌握进度，更好地治疗患者，得到患者信赖。

　　?积极参与到长期的管理和随访工作中，同时向患者宣教，强调非药物治疗的重要性。

　　参考资料

　　1.松散型医联体、基层首诊、公立医院会计体系建设、医患关系. 健康界. 2021-10-26.

　　2.聚焦医改：一张图看懂“分级诊疗”. 深圳医诺. 

　　3.李萍. 基层医师在农村高血压管理中重点做什么？长城会2021.

　　4.国家心血管病中心, 国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室, 国家基层高血压管理专家委员会. 国家基层高血压防治管理指南2020版. 中国循环杂志. 2021;36(3):209-220.

　　5.匡荣仁. 高血压生活方式管理. 好大夫在线.

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